Auditoria baseada em dados: classificação de risco estatístico em prestadores de saúde com base no faturamento e volume de atendimentos
DOI:
https://doi.org/10.34140/bjbv7n2-016Palavras-chave:
auditoria em saúde, auditoria médica, planos de saúde, administração em saúdeResumo
Este estudo analisou 2.520 prestadores de serviços de saúde e busca contribuir para o aprimoramento das práticas de auditoria assistencial e financeira, diante da crescente preocupação com fraudes e desperdícios no setor da saúde suplementar. Objetiva-se identificar prestadores de serviços de saúde com risco elevado de comportamento fraudulento, utilizando dados agregados e métodos estatísticos simples. Para tanto, procede-se à construção de uma pontuação de risco baseada na análise da média mensal da conta paga e da razão entre faturamento e número médio de atendimentos, com aplicação de transformação logarítmica e detecção de outliers por intervalo interquartil (IQR). Desse modo, observa-se que, entre os 2.520 prestadores analisados, 63 foram classificados com risco elevado (pontuação 2), por apresentarem anomalias simultâneas nas duas métricas consideradas. O modelo demonstrou ser eficaz na priorização de auditorias com base em critérios objetivos, de fácil replicação e compatíveis com ferramentas como o Power BI. O que permite concluir que a abordagem proposta pode ser incorporada por operadoras de saúde como instrumento auxiliar para a alocação eficiente de recursos em processos de auditoria, promovendo maior transparência, rastreabilidade e impacto na gestão da saúde suplementar.
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