Por que não consigo aprender com acidentes passados? Uma análise dos vieses cognitivos na interpretação de relatórios de investigação
DOI:
https://doi.org/10.34117/bjdv11n5-013Keywords:
fatores humanos, segurança na aviação, vieses cognitivosAbstract
Este artigo discute os motivos pelos quais muitos profissionais não conseguem extrair aprendizados significativos da leitura de relatórios de investigação de acidentes. O texto apresenta diversos vieses cognitivos que interferem nesse processo, como o hindsight bias, outcome bias e o fundamental attribution error. Adicionalmente, o artigo discute como vieses do tipo optimistic bias, ability bias, overconfidence bias, illusory correlations e confirmation bias contribuem para uma atitude de invulnerabilidade, onde o leitor acredita que nunca cometeria os mesmos erros. O estudo conclui que o conhecimento sobre fatores humanos seria essencial para extrair ensinamentos valiosos dos relatórios de acidentes, e sugere a inclusão destes temas nos requisitos de formação de pilotos privados pela ANAC.
References
AOPA, Aircraft Owners and Pilots Association, NTSB Executive Summary, Dubroff accident report, 1997.
Disponível em:
https://www.aopa.org/advocacy/advocacy-briefs/ntsb-executive-summary-dubroff-accident-report
CAPONECCHIA, Carlo. It Won’t Happen to Me: An Investigation of Optimistic Bias in Occupational Health and Safety. Journal of Applied Social Psychology. Volume 40, Issue 3, p. 601-617, março de 2010
Disponível em:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1559-1816.2010.00589.x
CENIPA, Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. RELATÓRIO FINAL, A - Nº 119/CENIPA/2011, 2011.
Disponível em:
https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/pt/pp_mrg_23_12_03.pdf
CENIPA, Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, RELATÓRIO FINAL, A-013/CENIPA/2017, 2018
Disponível em:
DEKKER, Sidney. The Hindsight Bias is not a Bias and not about history. Human Factors and Aerospace Safety, Volume 4, Issue 2, p. 87-99. 2004.
Disponível em:
https://sidneydekker.stackedsite.com/wp-content/uploads/sites/899/2013/01/HindsightHistory.pdf
DEKKER, Sidney. The Field Guide to Understanding 'Human Error, Ashgate, 2014. ISBN: 978-1472439055
KERN, Shanon, The Hazards of Confirmation Bias in Aviation. In Flight USA, 2025.
Disponível em:
MORIARTY, David. Practical Human Factors for Pilots. Academic Press. 2015. ISBN: 978-0124202443
ORASANU, Judith; MARTIM, Lynne; DAVISON, Jeannie. Errors in Aviation Decision Making: Bad Decisions or Bad Luck. 4.a Conference of Naturalistic Decision Making. 1998.
Disponível em:
https://ntrs.nasa.gov/api/citations/20020063485/downloads/20020063485.pdf
SKYBRARY.AERO, SKYbrary, Hindsight and Outcome Bias, 2025
Disponível em:
https://skybrary.aero/articles/hindsight-and-outcome-bias
WILSON, Dale. Human Factors: Enhancing Pilot Performance, Aviation Supplies & Academics, Inc., 2020. ISBN: 978-1619549272

