Eficiência das Barreiras Humanas de Segurança Diante da Tolerância ao Desvio na Aviação: Estudo de Caso / Efficiency of Safety Human Barriers in Front of the Deviation Tolerance in the Aviation: Case Study

Abstract

Considerado um dos meios de transporte mais seguros, a aviação não é, contudo, livre de acidentes. Embora raros, estes eventos frequentemente resultam em múltiplas fatalidades. Compreender acidentes passados na busca por evitar eventos futuros é parte de qualquer sistema de gestão de segurança. Com este objetivo, o presente texto analisa os fatores contribuintes presentes em acidente envolvendo aeronave modelo Gulfstream G-IV de transporte executivo de passageiros. O  evento ocorreu um maio de 2014 nos EUA. Embora uma falha técnica no projeto da aeronave esteja entre os pontos apontados pela investigação da NTSB, diversos fatores ligados ao comportamentos humanos também estão presentes. Este texto se foca na compreensão de como avaliações e tomada de decisão ruins criaram cenário propício a um acidente. Diversas avaliações aqui realizadas podem ser aplicadas em diferentes setores da indústria, onde a ação humana é também crucial na garantia da segurança. Para que a aviação alcance o elevado índice de segurança operacional que lhe é característico nos dias atuais, diversas atividades humanas tiveram de ser padronizadas e normatizadas. O rigor em seguir procedimentos permitiu reduzir fortemente inúmeros tipos de falhas humanas, especialmente aquelas relacionadas ao esquecimento. Apesar deste avanço, a falta de aderência as regras ainda hoje está presente em diversos acidentes. Mas o que leva um profissional com ampla formação e experiência abandonar as operações padronizadas e, deliberadamente, abrir mão de executar algumas checagens de segurança recomendadas pelo próprio fabricante da aeronave? Fatores como excesso de confiança, complacência, tolerância ao desvio, falhas de CRM, estão entre as possíveis e variadas explicações -algumas destas presentes no acidente aqui analisado. Se é certo afirmar que falhas humanas estão presentes, também não podem ser desprezadas as falhas organizacionais. Qual o papel das empresas e dos órgãos de governo para o cumprimento dos procedimentos e na garantia de uma rotina operacional segura? Este acidente revela que a atual política de escrever procedimentos e realizar treinamentos por si só não garante um voo seguro. A melhoria dos indicadores de segurança operacional demanda encontrar novas soluções.