Manejo da hipertensão arterial resistente na atenção primária à saúde do SUS: abordagem farmacológica e não farmacológica — Revisão sistemática

Resumo

Introdução: A hipertensão arterial resistente (HAR) afeta cerca de 11,7% dos hipertensos brasileiros e representa um dos maiores desafios da Atenção Primária à Saúde (APS). Caracterizada pela persistência de pressão arterial (PA) acima das metas com ≥3 anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, incluindo diurético, a HAR associa-se a risco cardiovascular até 95% maior do que a hipertensão responsiva ao tratamento.

Objetivo: Sintetizar as evidências sobre estratégias farmacológicas e não farmacológicas para o manejo da HAR na APS do SUS, avaliando eficácia, segurança e aplicabilidade no contexto brasileiro.

Método: Revisão sistemática narrativa com síntese integrativa, conduzida conforme PRISMA 2020, com buscas nas bases MEDLINE/PubMed, LILACS, SciELO, Embase, Cochrane Library e Web of Science. Avaliação de qualidade por RoB 2.0, NOS, CASP e GRADE.

Resultados: A pseudorresistência — especialmente por não adesão e efeito do avental branco — é a causa mais prevalente de aparente HAR e deve ser excluída por MAPA ou MRPA antes de qualquer escalonamento terapêutico. Confirmada a HAR verdadeira, a espironolactona como quarto fármaco é a intervenção farmacológica com maior nível de evidência: o ensaio PATHWAY-2 demonstrou redução de –8,70 mmHg na PAS domiciliar versus placebo e –4,26 mmHg versus demais agentes ativos, metanálise de 12 ECRs (n=1.655) confirmou redução de –20,14 mmHg (IC95% –31,17 a –9,12) versus placebo em PAS de consultório, e a NMA mais abrangente disponível (24 estudos, ~3.000 pacientes) posicionou espironolactona como o agente mais eficaz para HAR em PAS de consultório (–13,30 mmHg) e em MAPA 24h (–8,46 mmHg). O ensaio brasileiro ReHOT mostrou eficácia semelhante entre espironolactona e clonidina no controle por MAPA (20,8% vs. 20,5%), com vantagem absoluta e posologia mais favorável para a espironolactona. Abordagens não farmacológicas têm evidência crescente específica para HAR: o ensaio TRIUMPH (n=140) foi o primeiro ECR a demonstrar que modificações intensivas de estilo de vida — dieta DASH, exercício aeróbico e perda de peso — reduzem significativamente a PA em hipertensos resistentes. Metanálise de 30 ECRs (n=5.545) confirmou que a dieta DASH reduz PAS em –3,2 mmHg e PAD em –2,5 mmHg versus dieta controle (evidência moderada pelo GRADE).

Conclusão: O manejo da HAR na APS/SUS requer abordagem integrada e sequencial: (1) exclusão de pseudorresistência, (2) investigação de causas secundárias, (3) otimização da tríplice terapia, e (4) adição de quarto fármaco — preferencialmente espironolactona — combinada a modificações intensivas de estilo de vida. Barreiras contextuais do SUS — acesso limitado à MAPA, subutilização da espironolactona e baixa adesão — demandam soluções estruturais de gestão.