Depressão resistente ao tratamento: eficácia e segurança das principais estratégias farmacológicas em adultos — revisão sistemática

Resumo

Introdução: A depressão resistente ao tratamento (DRT) afeta 30% a 40% dos pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) e é responsável por mais da metade dos custos totais da depressão. A ausência de definição consensual e a proliferação de opções terapêuticas tornam a escolha do tratamento farmacológico um desafio clínico relevante.

Objetivo: Sintetizar sistematicamente as evidências sobre eficácia, segurança e tolerabilidade das principais estratégias farmacológicas para DRT em adultos, comparando-as entre si e em relação ao placebo.

Método: Revisão sistemática narrativa com síntese integrativa de metanálises em rede (NMA) e revisões sistemáticas, conduzida conforme as diretrizes PRISMA 2020. Foram consultadas as bases MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, PsycINFO, LILACS e SciELO. A qualidade metodológica foi avaliada pelo RoB 2.0 e GRADE.

Resultados: As estratégias de potencialização com antipsicóticos atípicos (aripiprazol, brexpiprazol, quetiapina) e lítio demonstraram eficácia superior ao placebo em taxas de resposta e remissão, sendo os mais bem estabelecidos para uso clínico. Hormônios tireoidianos (liotironina) e compostos dopaminérgicos (modafinila, lisdexanfetamina) também apresentaram resposta significativa. Os compostos glutamatérgicos — cetamina intravenosa (IV) e esketamina intranasal — destacaram-se pela rapidez de ação (horas a dias) e por uma NMA abrangente (72 ECRs, 12.105 participantes) que os posicionou, junto à ECT e à psilocibina, como os tratamentos com melhor balanço de eficácia e tolerabilidade. Meta-análises comparativas head-to-head mostraram que cetamina IV e esketamina intranasal apresentam taxas de resposta e remissão semelhantes (OR=1,26; IC95% 0,92–1,71), com vantagem numérica não significativa para a cetamina IV, que também produz resposta mais rápida. O lítio, embora mais antigo, demonstrou eficácia equivalente à esketamina e ao aripiprazol em NMA recente, com perfil único de redução da mortalidade por suicídio. Ziprasidona, mirtazapina e cariprazina apresentaram maiores taxas de descontinuação.

Conclusão: A evidência atual apoia o uso de antipsicóticos atípicos aprovados e lítio como primeira escolha de potencialização, e cetamina/esketamina para casos urgentes ou refratários a múltiplas estratégias convencionais. A escolha deve ser individualizada, considerando rapidez de ação, perfil de eventos adversos, custo e disponibilidade. Lacunas persistem em dados de longo prazo, qualidade de vida e comparações head-to-head robustas.