Análise dos incidentes notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA) no estado do Maranhão no período 2014 a 2017 / Analysis of the incidents reported to the National System of Notifications for Sanitary Surveillance (NOTIVISA) in the state of Maranhão in the period 2014 to 2017
Keywords:
ANVISA, notificações, Maranhão, eventos adversos, SUS, NOTIVISA, incidentes em saúde.Abstract
O Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA) é um sistema informatizado em âmbito de atuação municipal, estadual ou federal e em conjunto ao Ministério da Saúde têm o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território. O objetivo é descrever a ocorrência e as características dos incidentes em saúde no estado do Maranhão e notificados ao NOTIVISA no período 2014 a 2017. Tem caráter descritivo, onde foi traçado o perfil dos incidentesno Maranhão utilizando as tabelas e gráficos fornecidos pelo sistema. Foi realizado exclusivamente com dados secundários de domínio público, publicados no website da ANVISA, e não necessitou de parecer do CEP. O número total de incidentes notificados foi de 881 e de acordo com a incidência por tipo de intercorrência foi demonstrado que 47,5% foram relacionados a falhas na assistência à saúde. Quanto aos processos envolvidos durante as falhas na assistência ao paciente: 41% envolvem falhas em procedimentos/tratamentos/intervenções e 3,6% envolvem falha na assistência geral ao paciente; 13% dos incidentes ocorreram com pacientes entre 56-65 anos, 11,9% na faixa etária dos 36-45 anos e 11,8% na faixa etária dos 76-85 anos. Conclui-se que os sistemas de informação sejam facilmente acessíveis a todos os profissionais de saúde e que estes facilitem o aprendizado, além de ajudar no desenvolvimento de pesquisas direcionadas a identificar os melhores mecanismos de prevenção, modos eficazes de difusão de novas ideias e entusiasmo na adoção delas.
References
MALTA DC, LEAL MC, COSTA MFL, MORAIS NETOOL. Inquéritos nacionais de saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileira. Rev Bras Epidemiol. 2008 mai;11 Suppl 1:159-67.
OLIVEIRA et al. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 22(4):671-678, out-dez 2013.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC n°. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 26 jul 2013.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n° 63, de 25 de novembro de 2011 [Internet]. [acessado em: 30/06/2017]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/ wps/wcm/co mnect/3fcb208049af5f1e96aeb66dcbd9c63c/RDC+36+de+25_11_2011+Vers%C3%A3o+Publicada. pdf?MOD=AJPERES
NISHIYAMA P, BONETTI MFS, BÖHM ACF, MARGONATOFB. Experiência de farmacovigilância noHospital Universitário Regional de Maringá, Estado do Paraná. Acta Sci, Health Sci. 2002;24(3):749-55.
CHASSIN M, GALVIN R. THE NATIONAL ROUNDTABLE ON HEALTH CARE QUALITY. The urgent need to improve health care quality: Institute of medicine National Roundtable of Health Care Quality. JAMA. 1988; 280(11):1000-1005.
RUNCIMAN W, HIBBERT P, THOMSON R., SCHAAF TV, SHERMAN H., LEWALLE P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009;21(1):18-26.
REASON J. Safety in the operating theatre – part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care. 2005; 14:56-61. .
KOHN LT, CORRIGAN JM, DONALDSON MS. To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine, National Academy Press, 2000. 536p
PEDREIRA MLG. O erro humano do sistema de saúde. In: Dia a dia segurança do paciente. Ors. Pedreira MLG, Harada MJCS. São Caetano. Yendis Ed. 2010.
CLEWELL HJ et al. Review and evaluation of the potential impact of age-and gender-speci c pharmacokinetic differences on tissue dosimetry. Crit Rev Toxicol. 2002 Set;32(5):329-89.
NÓBREGA OT, KARNIKOWSK MGO. A terapia medicamentosa no idoso: cuidados na medicação. Cienc Saude Coletiva. 2005;10(2):309-313.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. 1a edição – 2013.


