Derrame pleural parapneumônico (DPP) e empiema como complicações da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Abstract

Introdução: A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) caracteriza-se por uma infecção aguda do pulmão de ocorrência não hospitalar, ocorrendo em até 48 horas após uma internação. A doença possui alta prevalência na população e grande potencial de gravidade, principalmente em pacientes idosos, com comorbidades ou em crianças, por isso, constitui-se como uma das principais causas de morbidade entre as infecções. Os principais sintomas da doença são tosse, geralmente produtiva, febre, mal estar geral, sudorese, mialgia, calafrios e eventualmente dispnéia e dor torácica. Além do manejo clínico, podem ser utilizados exames complementares. O exame de imagem mais acessível é o Raio X de tórax, sendo comum encontrar consolidações, caracterizadas pela opacidade na imagem, e aerobroncograma. Para auxiliar no manejo da PAC tem-se o escore CURB-65, que baseia-se em variáveis das quais deriva seu nome em inglês: Confusão mental; Ureia > 50 mg/dl; Frequência Respiratória > 30 ciclos/minuto; Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg; e Idade ≥ 65 anos. Apesar disso, o escore não inclui as comorbidades do paciente, as quais podem acrescentar maior risco de complicações da PAC, como alcoolismo, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática e neoplasias, por isso, a conduta também deve ser baseada em um bom exame clínico. Com relação ao tratamento da PAC, a antibioticoterapia pode ser empírica em casos leves. Já em casos graves ou com internação hospitalar, pode-se coletar a cultura antes de iniciar o tratamento antimicrobiano. A falha de resposta ao tratamento indica a necessidade de realização de nova avaliação para se investigar a presença de complicações ou de diagnósticos diferenciais. As principais complicações da pneumonia são o derrame pleural parapneumônico (DPP), a pneumatocele e o abscesso. A incidência do DPP é constantemente subestimada, podendo ocorrer em cerca de 25% a 44% dos casos de PAC³. Em grande parte dos casos, o quadro clínico de DPP sobrepõem-se ao da pneumonia, sendo o diagnóstico feito apenas no segmento do quadro, quando não ocorre a resposta habitual ao tratamento. Nesses casos, o DPP pode evoluir para um empiema e eventual sepse. Métodos: Consiste em uma revisão integrativa da literatura, utilizando os descritores “Community-acquired pneumonia”, “derrame pleural” e “empiema pleural” nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo e Lilacs. Foram encontrados 17.375, 1.908 e 674 artigos, respectivamente, para cada descritor. Aqueles que não abordavam o assunto ou artigos publicados antes de 2006 foram excluídos, assim como os com metodologia pouco esclarecida e aqueles disponibilizados apenas na versão resumo. Artigos com temática relevante, metodologia confiável e com abordagem relacionada à temática deste estudo foram incluídos. Após a realização da análise criteriosa descrita, foram selecionadas 12 referências. Desenvolvimento: O derrame pleural parapneumônico é uma complicação muito comum na PAC, principalmente na população pediátrica e idosa, podendo atingir cerca de 40% dos pacientes internados com diagnóstico de pneumonia. Essa complicação é caracterizada pela formação de exsudato inflamatório da pleura. Os agentes etiológicos do DPP são os mesmos das PAC não complicada.  A sintomatologia e o exame físico também se apresentam parecidos na PAC e no DPP, excetuando-se pela redução do frêmito tóraco-vocal e presença de egofonia, os quais são perceptíveis apenas em coleções líquidas maiores. Por isso, os exames complementares tornam-se fundamentais em pneumonias que não melhoram ao longo do período inicial de tratamento. A radiografia de tórax é muito utilizada devido a sua disponibilidade e facilidade de interpretação. A tomografia favorece a distinção entre derrame pleural e lesões sólidas da pleura ou do parênquima pulmonar, entretanto não é disponível em todos os serviços. Já a ultrassonografia possui alta sensibilidade na detecção de derrames pleurais, mesmo os de pequeno volume, e possibilita a diferenciação entre o derrame livre e o derrame complicado com septações, orientando o melhor tratamento, apesar de ser avaliador dependente. Sempre que houver possibilidade de toracocentese, o líquido pleural deve ser puncionado e examinado com testes bioquímicos, exame direto e cultura para bactérias. O tratamento do DPP deve iniciar com medidas de suporte respiratório, associadas à introdução de antibioticoterapia adequada. Se o derrame pleural não for controlado com o uso de antibióticos, pode haver complicação, com o aumento de líquido e da celularidade pleural, com produção de desidrogenase láctica (LDH) e queda acentuada dos valores de pH. Nesse contexto, valores de LDH > 1.000 U/l, pH < 7,2  e glicose < 50 mg/dL são sinais de aumento do processo inflamatório que podem levar ao espessamento pleural e a formação do empiema. O empiema pode conter loculações que dificultam a penetração de antibióticos no líquido. Assim, trombolíticos podem ser utilizados para proporcionar a lise dessas formações. Ademais, a pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos DPPs loculados, caso seja indicada precocemente. A decorticação por toracotomia aberta está indicada no empiema com inadequada expansão pulmonar. Esta é cada vez menos necessária, uma vez que a antibioticoterapia tem sido instituída precocemente e existem alternativas menos invasivas. No entanto, é considerado o procedimento mais eficaz, pois permite uma avaliação ampla da cavidade pleural e do parênquima pulmonar. A drenagem aberta, sem selo d'água, está indicada nos casos de pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (usualmente sem resolução após 30 dias de tratamento), que não suportam procedimentos mais agressivos. Conclusão: Portanto, a suspeita e reconhecimento precoce do derrame pleural são fundamentais para instituir tratamento adequado e assim, reduzir a morbimortalidade. As diferentes terapêuticas devem ser utilizadas considerando o estado geral do paciente e a apresentação do derrame.