Principais aspectos sobre a abordagem cirúrgica da Síndrome de Mirizzi

Main aspects about the surgical approach to Mirizzi Syndrome

Abstract

Introdução: A Síndrome de Mirizzi (SM), descrita por Pablo Mirizzi, em 1948, é um exemplo de desordem que acomete a via biliar. Consiste na obstrução do ducto hepático comum ou do ducto colédoco desencadeada pela oclusão extrínseca por cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico, é uma complicação rara da litíase biliar. Os fatores de risco para a ocorrência de litíase biliar também estão associados à maior incidência de SM: idade avançada, anticoncepcionais orais, perdas abruptas de peso. Apresenta sintomatologia extremamente variável, variando de apresentações assintomáticas a icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito. Aproximadamente um terço dos pacientes apresentam colecistite aguda ao diagnóstico da SM, e, raramente, pancreatite aguda. Pode-se verificar alterações laboratoriais como elevação sérica de fosfatase alcalina e de bilirrubina, e em pacientes com associação de colecistite aguda, colangite ou pancreatite, pode haver leucocitose. Csendes estabeleceu a classificação da Síndrome de Mirizzi em quatro tipos a depender da presença e da extensão da fístula colecistobiliar. O tipo I refere-se à compressão externa do ducto hepático comum, sem o desenvolvimento de fístula. O II representa uma fístula colecistobiliar, a qual envolve menos de 1/3 da circunferência do ducto biliar comum. O tipo III está relacionado a fístula colecistobiliar, com mais de 2/3 do diâmetro da circunferência do ducto hepático comum. O tipo IV é definido quando há destruição completa da parede do ducto biliar comum. E, por fim, o tipo V representa qualquer dos tipos anteriores, associados à fístula colecistoentérica, sendo classificado Va quando não há íleo biliar e Vb na presença de íleo biliar. É de extrema importância que se faça o diagnóstico pré-operatório para o planejamento seguro da cirurgia, entretanto, aproximadamente 0.05 a 4% dos diagnósticos são realizados durante a colecistectomia em pacientes portadores de colelitíase. Pode-se usar a ultrassonografia (US), a qual geralmente revela cálculos biliares e uma vesícula contraída, entretanto, o diagnóstico dessa síndrome é dificultado devido à proximidade do cístico e do ducto biliar comum. Já a Tomografia Computadorizada (TC) abdominal é capaz de determinar malignidade, mas a sensibilidade para o diagnóstico de SM é de 42%. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um método com maior sensibilidade para avaliação da SM, além de possibilitar a determinação da extensão da inflamação pericolecística e de auxiliar no diagnóstico diferencial dessa síndrome. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de síndrome de Mirizzi e determinar se há fístula colecistobiliar. Quando há falha da CPRE ou quando o paciente não pode realizá-la, procede-se com a colangiografia trans-hepática percutânea (CPT). Além disso, a CPRE e a esfincterotomia possibilitam a descompressão biliar por implante de stent interno em pacientes com icterícia obstrutiva ou colangite. O tratamento é cirúrgico e visa alterar os fatores precipitantes da síndrome: a inflamação da vesícula biliar e o cálculo impactado. Este artigo visa discorrer acerca dos principais aspectos relacionados ao tratamento cirúrgico da Síndrome de Mirizzi e estabelecer o tratamento de acordo com a classificação da doença do paciente. Métodos: Para isso, foi realizada uma revisão integrativa da literatura vigente, com os descritores  “Cálculos biliares x síndrome de Mirizzi” e “surgical treatment x Mirizzi syndrome”, a partir dos bancos de dados Pubmed, Scielo e Lilacs. Foram encontrados 2.093 artigos, dos quais 10 foram utilizados para embasamento teórico deste trabalho, todos com data de publicação posterior a 2008. Discussão: A SM é uma patologia de difícil diagnóstico, pois seu quadro clínico é pouco específico. O diagnóstico pré-operatório da SM é essencial para evitar lesões iatrogênicas da via biliar durante o tratamento intervencionista, entretanto, em menos de 50% dos casos o diagnóstico é feito previamente ao ato cirúrgico. As lesões iatrogênicas são comuns, pois o processo inflamatório das estruturas envolvidas leva a distorções da anatomia habitual e cria aderências dos órgãos adjacentes aos ductos biliares. Para minimizar a ocorrência dessas lesões é necessário não apenas o diagnóstico pré-cirúrgico, como também a escolha da melhor técnica operatória, definida de acordo com o tipo da doença. Na SM do tipo I é realizada a colecistectomia total ou subtotal por laparotomia ou videolaparoscopia. A via laparoscópica na SM é controversa, sendo restrita ao tipo I, em pacientes selecionados e por uma equipe altamente treinada. Já no tipo II faz-se colecistectomia total ou subtotal aberta e o remanescente da vesícula biliar é utilizado para cobrir o defeito. Por fim, nos tipos III e IV a correção é feita com desvio bilioentérico, por meio de uma hepaticojejunostomia em Y de Roux.  Em todos os casos é aconselhável tentar realizar uma colecistectomia fundo-colo, entretanto, em caso de dificuldades devido à anatomia muito alterada, recomenda-se colecistectomia subtotal, extração de cálculos, com fechamento do remanescente da vesícula biliar e drenagem vizinha. Ademais, as terapias intervencionistas não cirúrgicas são uma opção e têm sido utilizadas com êxito por alguns profissionais, dentre elas, a retirada do cálculo impactado por visualização endoscópica ou litotripsia. Entretanto, ambos procedimentos possuem limitações: a endoscopia tem sua restrição técnica pela região de alcance do duodenoscópio ou colonoscópio e a litotripsia encontra dificuldade quando se tem a interposição de alças intestinais, dificultando a visualização da região obstruída pelo ultrassom. Por fim, a diminuição da qualidade de vida e o aumento da taxa de mortalidade estão relacionados com as complicações inerentes ao ato cirúrgico, por lesões iatrogênicas ou pelo diagnóstico e tratamento incorretos. São comuns a infecção do sítio cirúrgico, as fístulas e as estenoses biliares. Sendo assim, é fundamental conhecer a síndrome, bem como sua conduta terapêutica, para evitar que o paciente desenvolva alguma das complicações e para que ele melhore seu prognóstico. Conclusão: Portanto, o tratamento cirúrgico da Síndrome de Mirizzi requer habilidade e amplos conhecimentos das relações anatômicas na dissecção da via biliar para realizar a colecistectomia de modo seguro, evitando-se iatrogenia e complicações.