Identificação e gerenciamento de não conformidades como ferramenta para o aperfeiçoamento dos processos de saúde / Identification and management of non-conformities as a tool for the improvement of health processes
DOI:
https://doi.org/10.34119/bjhrv4n5-409Keywords:
assistência centrada no paciente, segurança do paciente, monitoramento das desigualdades em saúdeAbstract
Introdução: As discussões sobre segurança do paciente nas unidades hospitalares configuram uma tendência mundial e frequentemente tem sido abordado pela mídia. Objetivo: Descrever e analisar as não conformidades mais recorrentes que servem como fatores predisponentes para os possíveis aparecimento de eventos adversos entre pacientes internados em um hospital especializado em doenças infectocontagiosas. Metodologia: Estudo com desenho retrospectivo, descritivo e quantitativo onde a coleta de dados foi realizada com informações de variáveis existentes em planilhas preenchidas após auditorias internas armazenadas no banco de dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar-CCIH. Resultados: No período de um ano foram realizados 112 registros de auditorias internas destas, 43% mostravam inconformidades referentes ao ambiente, 31% referente ao paciente e 26% referente ao servidor. As não conformidades mais recorrentes foram a falta de corre mãos nos banheiros (32%), sujidades no ambiente de internação (13%) e a maioria (35%) era referente ao uso excessivo de adornos entre servidores. Conclusão: A busca pela qualidade nos serviços de saúde decorre da necessidade de redução dos riscos advindos do avanço das tecnologias aplicadas neste contexto.
References
Alves, DCI; Lacerda, RA. Avaliação de Programas de Controle de Infecção relacionada a Assistência à Saúde de Hospitais. RevEscEnferm USP · 2015; 49(Esp):65-73. Disponível em:http:/www.scielo.br/pdf/reeusp/v49nspe/1980-220X-reeusp-49-spe-0065.pdf>. Acesso em 15 de setembro de 2018.
Araújo, MMO. Adesão à higienização das mãos: instrumento de observação fundamentado na estratégia multimodal aplicado à UTI neonatal.2016. 75 f. Dissertação(Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial) - Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Niterói, 2016. Disponível em: https:/app.uff.br/riuff/handle/1/3064>. Acesso em 18 out. de 2018.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2017.
_____. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Brasília: Anvisa, 2016.
_____. Ministério da Saúde. Portaria nº. 529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União 01 abril 2013; Seção 1. Disponível em: http:/bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html>. Acesso em 13 de abril de 2018.
_____. Ministério da Saúde.Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:http:/bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf>. Acesso em 07 de setembro 2018.
_____. Ministério do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora n.º 32. Brasília, DF, 2005. Disponível em:< https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/portaria-n-485-de-11-de-novembro-de-2005>.A cesso em 15 de set. 2018.
Ferraz, RRN, Milton, SL, Barnabé, AS, Fornari, JV. Não conformidades nas práticas de precaução / isolamento e ocorrência de infecções relacionadas à assistência à saúde (iras) por acinetobacter baumanii em hospital público estadual de São Paulo. Revista Acadêmica São Marcos, [S.l.], v. 4, n. 1, p. 19-29, jul. 2014. ISSN 2237-2733. Disponível em: <http://www.saomarcos.com.br/ojs/index.php/rasm/article/view/58/56>.
Françolin, L et al. Gerenciamento da segurança do paciente sob a ótica dos enfermeiros. RevEscEnferm USP. São Paulo, v. 49, n. 2, p. 0277-0283, abr. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n2/pt_0080-6234-reeusp-49-02-0277.pdf>. Acesso em 15 de set. 2018. DOI: 10.1590/S0080-623420150000200013..
Maia, CS, Freitas, DRC, Gallo, LG, Araújo, WN. Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016.Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 27, n. 2, e2017320, 2018 . Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/ress/v27n2/2237-9622-ress-27-02-e2017320.pdf Epub 11-Jun-2018. <http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742018000200004>.
Milagres, LM. Gestão de riscos para segurança do paciente: o Enfermeiro e a notificação dos eventos adversos [dissertação de mestrado] Juiz de Fora - MG: Universidade federal de juiz de fora 2015. Disponível em: <https://repositorio.ufjf.br/jspui/bitstream/ufjf/333/1/lidianemirandamilagres.pdf>.
Moura, PMM, TRistão, FS, Echevarría-Guanilo, ME, Porto, AR. Evaluation of hospital infrastructure for hygienization of hands. Journal of Nursing UFPE on line - ISSN: 1981-8963, [S.l.], v. 11, n. 12, p. 5289-5296, dec. 2017. ISSN 1981-8963. Disponível em: <https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/22884/25480>. Acesso em 26 de out. 2018.doi:https://doi.org/10.5205/1981-8963-v11i12a22884p5289-5296-2017.
Nascimento, ERP, Silva, SG, Souza, BC, Souza, D D, Netto, AG. Ambiência de uma emergência hospitalar para o cuidado ao idoso: percepção dos profissionais de enfermagem. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 338-342, June 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452015000200338&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 23 de out. 2018. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20150046.
Rosa, CDP, Menezes, MAJ. Avaliação da Influência da Estrutura Física das Unidades de Internação de Clínica Médica e Cirúrgica de um Hospital Público do Município de São Paulo: Proposta para o Gerenciamento de Risco de Quedas. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde - RGSS Vol. 4, N. 1. Janeiro/Junho. 2015. Disponível em:< DOI: http://dx.doi.org/10.5585/rgss.v4i1.177>.
Rossaneis, MA, Gabriel, CS, Haddad, MCL, Melo, MRAC, Bernardes, A. Indicadores de qualidade da assistência: opinião de enfermeiros gerentes de hospitais de ensino. CogitareEnferm. 2015 Out/dez; 20(4): 798-804. Disponível em:<https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/41734>. Acesso em 15 de se.t de 2018. DOI: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v20i4.41734.
Vaccari, É et al .Segurança do paciente idoso e o evento queda no ambiente hospitalar. Cogitare Enferm. 2016 v. 21 n. esp: 01-09. Disponível em file:///C:/Users/33822280259/Downloads/45562-184758-1-PB.pdf
Silva, GK. Avaliação da aderência de um hospital público estadual ao programa nacional de segurança do paciente. / GeorgiaKerley da Silva. 2016.120. Dissertação(Mestrado) Universidade Nove de Julho UNINOVE, São Paulo, 2016. Disponível em: <http://bibliotecatede.uninove.br/bitstream/tede/1551/2/Georgia%20Kerley%20da%20Silva.pdf>.
Vaccari, E et al. Auditoria em saúde: controle das IRAS, economia, higienização das mãos e antimicrobianos. Revista Saúde e Desenvolvimento, vol.12, n.10, p. 298-316, 2018. Disponível em:< https://www.uninter.com/revistasaude/index.php/saudeDesenvolvimento/article/view/885>.
Sousa, P, Mendes, W. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras [online]. 2nd ed. rev. updt. Rio de Janeiro, RJ : CDEAD, ENSP, Editora FIOCRUZ, 2019, 268 p. ISBN 978-85-7541-642-6. https://doi.org/10.7476/9788575416426.
Grabowski M, Roberts KH. Reliability seeking virtual organizations: challenges for high reliability organizations and resilience engineering. Saf Sci. 2016 Mar Disponívelem: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0925753516300017?via%3Dihub
Marchon S G, Junior W V M. Tradução e adaptação de um questionário elaborado para avaliar a segurança do paciente na atenção primária em saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(7):1395-1402, jul, 2015. https://www.scielosp.org/pdf/csp/2015.v31n7/1395-1402/pt
Hoffmeister L V, Moura G M S S, Macedo A P M C. Aprendendo com os erros: análise dos incidentes em uma unidade de cuidados neonatais. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2019;27:e3121 https://www.scielo.br/pdf/rlae/v27/pt_0104-1169-rlae-27-e3121.pdf
Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Uva MS, Nunes C. Características de pacientes e hospitais que influenciam a incidência de eventos adversos em hospitais públicos agudos em Portugal: um estudo de coorte retrospectivo. Intern J Quality Health Care. 2018 Mar;30(2):132-7. doi: 10.1093/intqhc/mzx190
Lanzillotti LS, Seta MH, Andrade CLT, Mendes WV. Adverse events and other incidents in neonatal intensive care units. Cien Saúde Coletiva. 2015;20(3):937-46. doi: 10.1590/1413-81232015203.16912013.
Ruiz MTE, Suñol MGM, Miguélez JMR, Ortiz ES, Urroz MI, Camino ML, et al. Medication errors in a neonatal unit: One of the main adverse events. An Pediatr. (Barc). 2016 Apr;84(4):211-7. doi: 10.1016/j. anpedi.2015.09.009.
Padilha KG, Barbosa RL, Oliveira EM, Andolhe R, Ducci AJ, Secoli SR. Patient safety in Intensive Care Units: development of a research project. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(Esp):157-63. doi: 10.1590/ S0080-623420150000700022
Ni Y, Lingren T, Hall ES, Leonard M, Melton K, Kirkendall ES. Designing and evaluating an automated system for real-time medication administration error detection in a neonatal intensive care unit. J Am Med Inform Assoc. 2018 May;25(5):555-63. doi: 10.1093/ jamia/ocx156.
Stockwell DC, Landrigan CP, Toomey SL, Loren SS, Jang J, Quinn JA, et al. Adverse Events in Hospitalized Pediatric Patients. Pediatrics. 2018 Aug;142(2). doi: 10.1542/peds.2017-3360.
Gawryszewski VP. A importância das quedas no mesmo nível entre idosos no Estado de São Paulo. RevAssocMed Bras. [Internet] 2010; 56(2) [acesso em 07 nov 2015]. Disponível: http://www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/biblioteca/_artigos/191.pdf
Abreu, HCA et al. Incidence and predicting factors of falls of older inpatients. Rev. Saúde Pública [online]. 2015, vol.49 [cited 2021-01-25], 37. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102015000100303&lng=en&nrm=iso>.
