Incidente de queda com dano: diagrama de Ishikawa e plano de ação / Falling damage incident: Ishikawa diagram and action plan

Abstract

Introdução: A queda representa um dos principais eventos adversos a serem prevenidos entre os idosos. Pode causar várias consequências aos pacientes, além de aumentar o tempo de internação e os custos hospitalares. O monitoramento dos eventos de queda é uma importante ferramenta para subsidiar estratégias de prevenção. O conhecimento das circunstâncias em que ocorreram permite a obtenção de informações que podem caracterizar o incidente e facilitar a análise. A partir de uma notificação de incidente de queda com dano moderado, ao sistema interno de Vigilância Hospitalar, de um hospital público de ensino, o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) iniciou a investigação. O estudo objetivou descrever as estratégias utilizadas para identificar os fatores contribuintes que levaram ao evento adverso e a construção do plano de ação. Método: Realizou-se a análise de prontuário, entrevistas com os profissionais, paciente e acompanhante e consecutiva construção do diagrama de causa e efeito, denominado Ishikawa. Ele é utilizado para organizar a identificação de causa raiz do problema a ser analisado, pois representa a relação entre o incidente e seus fatores contribuintes, que são divididos em categorias. Neste estudo utilizou-se as seguintes categorias: tarefa, equipe, organização, fatores individuais, ambiente e paciente. Após a investigação foi construído o plano de ação com as oportunidades de melhorias, a fim de evitar novos incidentes. Resultados e Discussão: A identificação do risco para queda é realizada na admissão do paciente e diariamente durante a internação. Utiliza-se a escala de Morse e conforme a somatória da escala, poderá ser classificado em risco baixo, moderado e elevado. No diagrama de Ishikawa observou-se falhas no processo de classificação do risco para queda, o que acarretou em consequente classificação equivocada. O evento ocorreu no período noturno, e conforme descrito em literatura é o período em que ocorrem o maior número de quedas, que estão sujeitas a apresentarem pequenas lesões e/ou fraturas ósseas. O paciente envolvido fazia parte da população idosa e possuía outros diagnósticos de risco, além de utilizar vários medicamentos (polifarmácia) associados ao risco para queda. Autores observaram como fatores de risco predominantes em idosos: limitação para caminhar (envelhecimento), ausência de cuidador no momento da queda e número elevado de medicamentos administrados. Quanto maior o número de medicamentos utilizados pelo paciente, maior será o risco de danos. Diante das falhas observadas, e com foco nas medidas de barreira, o NSP em conjunto com a equipe da unidade de internação envolvida elaborou o plano de ação, que resultou na realização de um treinamento para a equipe assistencial, com as orientações sobre a utilização da escala de Morse, a classificação do risco de queda e as medidas de prevenção relacionadas. O treinamento ocorreu com o apoio dos alunos da graduação, que participam de estágio no hospital em seu último ano de formação. Sabe-se ainda, que na prevenção de quedas devem ser adotadas práticas baseadas em evidências, como o uso de campainhas. Assim, foi solicitado instalação de campainhas nos leitos para facilitar os pedidos de auxílio dos pacientes, sobremaneira daqueles alocados em enfermarias distantes do posto de enfermagem, em todos os períodos. Conclusão: Observou-se que bons resultados no processo de investigação são alcançados quando as entrevistas e a análise do prontuário iniciam tão logo ocorra o incidente. O uso do diagrama de Ishikawa, demonstrou facilidade lógica para os achados das falhas ocorridas, por representar um brainstorming estruturado em categorias. O envolvimento da equipe foi essencial para o processo de investigação e para a construção do plano de ação. Os fatores associados à queda, neste estudo, também foram encontrados em outros, o que reforça a existência multifatorial das causas para a ocorrência do evento.